Καρκίνος Παχέος Εντέρου

Καρκίνος Παχέος Εντέρου

Επίπτωση – Επιπολασμός:

Είναι ο συχνότερος σπλαγχνικός καρκίνος και η τρίτη συχνότερη μορφή νεοπλασίας παγκοσμίως. Εμφανίζεται κυρίως στις αναπτυγμένες χώρες. Η επίπτωση της νόσου ανέρχεται σε 35 περιπτώσεις στις ΗΠΑ, 40 περιπτώσεις στην Δυτική Ευρώπη, 15 περιπτώσεις στην Ν. Αμερική, 15 περιπτώσεις στην Ασία και 2 περιπτώσεις στην Αφρική ανά 100.000 κατοίκους. Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 65 έτη. Προσβάλλει εξίσου τα δύο φύλα, με ελαφρά υπεροχή των ανδρών για τα καρκινώματα του ορθού και των γυναικών για τους κεντρικότερους όγκους (τυφλό). Περίπου το 6% των Αμερικανών αναμένεται να εμφανίσει τη νόσο κατά τη διάρκεια της ζωής του. Ο κίνδυνος εμφάνισης ορθοκολικού καρκίνου αυξάνεται μετά την ηλικία των 40 ετών – ιδιαίτερα μεταξύ των ηλικιών 50 – 55 ετών – και διπλασιάζεται ανά δεκαετία (εκθετική αύξηση).

Θνητότητα – Θνησιμότητα:

Αποτελεί τη δεύτερη αιτία θανάτου από νεοπλασματική νόσο στις Η.Π.Α. Στους άνδρες είναι ο τρίτος καρκίνος σε συχνότητα θανάτου (μετά τον καρκίνο του πνεύμονα και του προστάτη), ενώ στις γυναίκες είναι ο δεύτερος (μετά τον καρκίνο του μαστού). Συγκεκριμένα, το έτος 2006 στις Η.Π.Α., τα νέα περιστατικά καρκίνου του παχέος εντέρου ανήλθαν σε 106,680 και οι θάνατοι σε 55,170. Μεταξύ των ετών 1998 – 2002, η επίπτωση της νόσου στις Η.Π.Α. μειώθηκε κατά 1.8% το έτος. Επίσης, τα τελευταία 15 έτη, η θνησιμότητα από την νόσο μειώθηκε κατά 1.8% το έτος. Η πενταετής επιβίωση ανέρχεται σε 65.6%.

Παρόλη την πρόοδο αναφορικά με τις χειρουργικές τεχνικές και τις επικουρικές θεραπείες, η βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών, σε προχωρημένα στάδια της νόσου, είναι μέτρια.

Συνεπώς, πιστεύεται ότι – έως σήμερα – μόνο η εφαρμογή προγραμμάτων πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης μπορεί να συμβάλλει αποτελεσματικά στον περιορισμό της νοσηρότητας και της θνησιμότητας από την νόσο.

Αιτιοπαθογένεια

Αλληλεπίδραση Κληρονομικών – Περιβαλλοντικών Παραγόντων:

Σύμφωνα με επιδημιολογικές και εργαστηριακές μελέτες, η εμφάνιση του ορθοκολικού καρκίνου αποτελεί συνέπεια της αλληλεπίδρασης κληρονομικών και περιβαλλοντικών παραγόντων.

Περιβαλλοντικοί Παράγοντες: η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του παχέος εντέρου παρατηρείται σε άτομα ηλικίας 60 – 70 ετών. Η πλειοψηφία των περιπτώσεων αυτών φαίνεται να συσχετίζεται με περιβαλλοντικούς παράγοντες. Διάφορες απόψεις συνηγορούν στο ότι διατροφικοί παράγοντες είναι υπεύθυνοι για την εμφάνιση σημαντικού αριθμού περιπτώσεων της νόσου, χωρίς – όμως – να είναι δυνατό ο αριθμός αυτός να υπολογιστεί με ακρίβεια. Ιδιαίτερης προσοχής έχουν τύχει οι εξής διατροφικοί παράγοντες:

1. Η δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε μη απορροφήσιμες φυτικές ίνες. Η μειωμένη πρόσληψη φυτικών ινών συσχετίζεται με ελαττωμένο όγκο κοπράνων, αυξημένη κατακράτηση των κοπράνων στο έντερο και αλλοίωση της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου.
2. Η δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε επεξεργασμένους υδατάνθρακες ή και λίπος. Τα τοξικά παραπροϊόντα της αποδόμησης των σακχάρων συσσωρεύονται στο έντερο και παραμένουν, για σημαντικό χρονικό διάστημα, σε επαφή με τον εντερικό βλεννογόνο. Επίσης, το λίπος αυξάνει τη σύνθεση χοληστερόλης και χολικών οξέων στο ήπαρ, που – με τη σειρά τους – μετατρέπονται σε δυνητικά καρκινογόνα από τα εντερικά βακτήρια.
3. Η ελαττωμένη πρόσληψη προστατευτικών θρεπτικών ουσιών, όπως είναι οι βιταμίνες Α, C και Ε. Σημειώνεται ότι οι βιταμίνες αυτές ασκούν προστατευτική δράση, δεσμεύοντας τις ελεύθερες ρίζες οξυγόνου.

Η εμφάνιση της νόσου έχει συσχετιστεί – ακόμα – με το κάπνισμα, την κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών και τον καθιστικό τρόπο ζωής. Κληρονομικοί Παράγοντες: λιγότερο του 20% των περιπτώσεων αφορά ασθενείς κάτω των 50 ετών. Η διάγνωση της νόσου σε ένα νεαρό άτομο θέτει την υποψία προϋπάρχουσας ελκώδους κολίτιδας ή συνδρόμου πολυποδίασης.

Διάφορες μελέτες, σχετικά με τον προσδιορισμό των αιτιολογικών παραγόντων και την ανάπτυξη αποτελεσματικών μέτρων πρόληψης, έχουν καταλήξει ότι η ύπαρξη αδενωμάτων του παχέος εντέρου συσχετίζεται με την ανάπτυξη ορθοκολικού καρκίνου μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Τα αδενώματα θεωρούνται ως πρόδρομες βλάβες των κακοηθών νεοπλασιών του παχέος εντέρου. Η ανάπτυξη καρκίνου από αδενωματώδεις βλάβες καλείται αλληλουχία αδενώματος – καρκίνου

Παράγοντες κινδύνου:

• Αυξημένη ηλικία
• Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου‐ορθού και/ή
  πολύποδων
• Ατομικό ιστορικό φλεγμονώδους νόσου των εντέρων (IBD)
• Κληρονομικές γενετικές μεταλλάξεις που περιλαμβάνουν:
  – Σύνδρομο οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης (FAP), που
  συνδέεται και με μια μετάλλαξη στο ογκοκατασταλτικό γονίδιο APC
  – Οι μεταλλάξεις στο APC μπορεί να οδηγήσουν σε καρκίνο, ιδιαίτερα
  όταν υπάρχουν μεταλλάξεις και σε άλλα γονίδια όπως το k‐ras και το
  p53
  – HNPCC, που συνδέεται με μεταλλάξεις στα γονίδια επιδιόρθωσης
  αταίριαστων βάσεων του DNA
• Τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου όπως παχυσαρκία, έλλειψη
  φυσικής άσκησης, κάπνισμα, μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ, δίαιτα
  υψηλής περιεκτικότητας σε κόκκινα ή κατεργασμένα κρέατα και ανεπαρκής πρόσληψη φρούτων και λαχανικών

Συνοπτικά, η κατάταξη του πληθυσμού σε ομάδες κινδύνου, για την ανάπτυξη καρκίνου του παχέος εντέρου, είναι η εξής:

• Ομάδα μικρού κινδύνου: άτομα ηλικίας μικρότερης των 50 ετών
• Ομάδα χαμηλού κινδύνου: άτομα ηλικίας 50 – 60 ετών (απουσία συμπτωμάτων από το γαστρεντερικό σύστημα)
• Ομάδα μέσου κινδύνου: ατομικό ιστορικό πολυπόδων ή καρκίνου, οικογενειακό ιστορικό, νόσος Crohn
• Ομάδα υψηλού κινδύνου: σύνδρομο οικογενούς πολυποδίασης, κληρονομικά – μη πολυποειδή καρκινικά σύνδρομα, ελκώδης κολίτις, συγκεκριμένοι γενετικοί υποδοχείς

Mέτρα προληπτικού ελέγχου για τον καρκίνο του παχέος εντέρου‐ορθού:

Ο προληπτικός έλεγχος για τον καρκίνο του παχέος εντέρου‐ορθού περιορίζει τη θνητότητα από τη νόσο, μειώνοντας τη συχνότητα εμφάνισης και αυξάνοντας την ανίχνευση σε πρώιμο στάδιο, με δυνατότητα θεραπευτικής αντιμετώπισης.
Στόχος του προληπτικού ελέγχου είναι να ανιχνευτούν και να αφαιρεθούν οι αδενωματώδεις πολύποδες, καθώς και να ανιχνευθεί πιθανή νεοπλασία σε πρώιμο στάδιο.

Η Αμερικάνικη Αντικαρκινική Εταιρία συνιστά τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες που διατρέχουν μέτριο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου‐ορθού να ξεκινούν τον προληπτικό έλεγχο σε ηλικία 50 ετών, με ένα από τα εξής προγράμματα εξετάσεων:

• Εξέταση κοπράνων για μη ορατά ίχνη αίματος (FOBT) ή
  ανοσοϊστοχημική εξέταση κοπράνων (FIT), κάθε χρόνο
• Εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση (FSIG), κάθε 5 χρόνια
• Ακτινογραφία μετά από υποκλυσμό με βάριο, διπλής αντίθεσης, κάθε 5 χρόνια
• Κολονοσκόπηση, κάθε 10 χρόνια

Οι άνδρες και οι γυναίκες που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου‐ορθού πρέπει να ακολουθούν τροποποιημένο πρόγραμμα προληπτικού ελέγχου, ανάλογα με το επίπεδο κινδύνου.
Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη νόσο και τη θεραπευτική αντιμετώπισή της παρακαλούμε να απευθύνεστε στον προσωπικό σας ιατρό καθώς κάθε ασθενής είναι μία ξεχωριστή περίπτωση και η θεραπευτική αντιμετώπιση που θα ακολουθηθεί εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, που μόνον ο θεράπων ιατρός είναι σε θέση να γνωρίζει και να αξιολογεί.

Πρόληψη κακοήθων νεοπλασιών ‐ Συστάσεις

Σε ασυμπτωματικά άτομα, χωρίς ενδείξεις αυξημένου κινδύνου και ηλικία μεγαλύτερη των 40 ετών, συνιστάται ανά διετία δακτυλική εξέταση του ορθού ή/και εξέταση κοπράνων για μικροσκοπική αιμορραγία.
Μετά την ηλικία των 50 ετών συνιστάται εξέταση κοπράνων για μικροσκοπική αιμορραγία ετησίως και ορθοσιγμοειδοσκόπηση με ενδοσκόπιο ανά τριετία ή πενταετία. Όταν υπάρχει συμπτωματολογία ή θετική
εξέταση κοπράνων συνιστάται κολονοσκόπηση ή σιγμοειδοσκόπηση σε συνδυασμό με βαριούχο υποκλυσμό.

Συνοψίζοντας:
Καρκίνος Παχέος Εντέρου: δακτυλική εξέταση – μικροσκοπική εξέταση κοπράνων για αίμα – κολονοσκόπηση

O κίνδυνος εμφάνισης του Κ.Π.Ε. αυξάνεται σημαντικά μετά την ηλικία των 50 ετών. Το μεγαλύτερο ποσοστό όλων των περιπτώσεων του Κ.Π.Ε. εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών.

Οι ομάδες κυνδίνου για την ανάπτυξη του Κ.Π.Ε. κατανέμονται ως:

Συνήθους Κινδύνου (aνerage risk):
Στην κατηγορία αυτή ανήκει η μέγιστη πλειονότητα των περιπτώσεων του Κ.Π.Ε. (περίπου 75%) και σε άτομα χωρίς γνωστούς προδιαθεσικούς παράγοντες της νόσου. Ωστόσο η εμφάνιση αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας, αρχίζοντας γύρω στην ηλικία των 40‐50 ετών. Η κατηγορία αυτή αποτελεί τον λεγόμενο σποραδικό K.Π.E.
Αυξημένου κινδύνου (high risk). Η ομάδα αυξημένου κινδύνου περιλαμβάνει:

• Άτομα με οικογενειακό Ιστορικό K.Π.E.
• Κληρονομικός μη‐Πολυποδιασικός Κ.Π.Ε. (Σύνδρομα Lynch Ι & ΙΙ).
• Οικογενής Αδενωματώδης Πολυποδίαση (ΟΑΠ).
• Σύνδρομα Αμαρτωματώδους Πολυποδίασης (Peutz.Jeghers) ‐Νεανική πολυποδίαση
• Ιδιοπαθής Φλεγμονώδης Νόσος του Εντέρου Ι.Φ.Ν.Ε., Χρόνια Ελκώδης Κολίτις και Crοhn Κολίτις)
• Άλλοι παράγοντες κινδύνου. Έχουν αναφερθεί επιδημιολογικά δεδομένα που συσχετίζουν την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης Κ.Π.Ε. με τους παρακάτω παράγοντες:
  – Αυξημένη κατανάλωση κρέατος, ιδιαίτερα ερυθρού (βοοειδή)
  – Αυξημένη κατανάλωση ζωικού λίπους και σακχάρων
  – Κατάχρηση οινοπνεύματος
  – Κάπνισμα
  – Παχυσαρκία
  – Ακτινοβόληση της περιοχής της πυέλου

Οι παράγοντες της κατηγορίας αυτής δεν είναι απολύτως σαφείς και χρειάζονται περαιτέρω μελέτες για την καθιέρωση τους.

Προστατευτικοί παράγοντες στην ανάπτυξη του Κ.Π.Ε.

• Διατροφή πλούσια σε λαχανικά και φρούτα
  Οι τροφές αυτές ασκούν τον προστατευτικό τους ρόλο στην ανάπτυξη Κ.Π.Ε. με τις ουσίες που περιέχουν όπως φυλλικό οξύ, βιταμίνη C και Ε, σελήνιο, καροτινοειδή και φαινόλες, που έχουν αντιοξειδωτική και αντικαρκινική δράση.
• Δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες
  Ο όρος φυτικές ίνες περιλαμβάνει μια ετερογενή ομάδα υδατανθράκων
  και πολυμερών ενώσεων που ανθίστανται στην πέψη από τα υδρολυτικά ένζυμα. Ο προστατευτικός ρόλος των φυτικών Ινών δεν έχει επιβεβαιωθεί σε όλες τις μελέτες και παραμένει αμφιλεγόμενος, αλλά συνιστάται στην διατροφή για την πρόληψη το Κ.Π.Ε.
• Ασβέστιο
  Η πρόσληψη ασβεστίου σχετίζεται με την μείωση του κινδύνου ανάπτυξης Κ.Π.Ε. Ο προστατευτικός ρόλος αποδίδεται στην σύνδεση με τα λιπαρά οξέα και τα χολικά άλατα με αποτέλεσμα την ανασταλτική δράση στον κυτταρικό πολλαπλασιασμό του εντερικού βλεννογόνου.
• Φυλλικό οξύ / μεθειoνίνη
  Το φυλλικό οξύ έχει προστατευτική δράση με την μεθυλίωση του DΝΑ που καθορίζει την δομή των χρωμοσωμάτων, την δέσμευση με ιστόνες και την μεταγραφή γονιδίων. Η ανάπτυξη Κ.Π.Ε. εκφράζεται από την έλλειψη φυλλικού οξέος και μεθειονίνης που προδιαθέτει στην ανάπτυξη αδενωμάτων.
• Φυσική άσκηση
  Η τακτική φυσική άσκηση έχει προστατευτικό ρόλο, πιθανώς με την αύξηση του περισταλτισμού και την μείωση του χρόνου επαφής των δυνητικά καρκινογόνων ουσιών με τον βλεννογόνο του παχέος εντέρου.
• Λήψη ασπιρίνης και άλλων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (M.Σ.A.Φ.)
  Συχνή λήψη ασπιρίνης και Μ.Σ.Α.Φ. για μακρό χρονικό διάστημα σχετίζεται με χαμηλή συχνότητα Κ.Π.Ε. και αδενωμάτων. Η παρατήρηση όμως αυτή δεν αποτελεί ακόμα ένδειξη για τακτική χορήγηση ασπιρίνης ή Μ.ΣΑ.Φ. για την πρόληψη Κ.Π.Ε., λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών (νόσος πεπτικού έλκους, αιμορραγία ανωτέρω πεπτικού, εγκεφαλική αιμορραγία).

Η χορήγηση διαφόρων φαρμακευτικών ουσιών για την πρόληψη του Κ.Π.Ε. έχει δώσει σύμφωνα με μελέτες ενθαρρυντικά αποτελέσματα και αναφέρεται με τον όρο «χημειοπροφύλαξη» (Chemοpreνentiοn). ”

Η δίαιτα και ο τρόπος ζωής στην πρόληψη του Κ.Π.Ε.

Ο Κ.Π.Ε. πιστεύεται ότι δημιουργείται μέσω πολυσταδιακής διεργασίας στην οποία εμπλέκονται και παράγοντες του περιβάλλοντος και κυρίως η διατροφή και ότι κατάλληλες διαιτητικές παρεμβάσεις μπορούν να οδηγήσουν σε ελάττωση της συχνότητάς του. Από τα υπάρχοντα δεδομένα προκύπτουν σοβαρές ενδείξεις για την θετική ή αρνητική επίδραση των διαφόρων τροφών στην εμφάνιση του Κ.Π.Ε. Η πλέον ισχυρή υπόθεση για την αιτιολογία της νόσου αποδίδει την κύρια ευθύνη στη διατροφή πλούσια σε ζωικά λίπη, η οποία αυξάνει την έκκριση χολικών αλάτων και στεροειδών ουσιών που διευκολύνουν
τη διαδικασία της καρκινογένεσης. Η δεύτερη «διαιτητική υπόθεση» αποδίδει σημασία στην περιεκτικότητα της τροφής σε φυτικές ίνες και δέχεται ότι διατροφή φτωχή σε φυτικό υπόλειμμα οδηγεί σε ελάττωση του όγκου των κοπράνων και αύξηση του χρόνου διαδρομής του εντερικού περιεχομένου, παράγοντες που ευνοούν τη συγκέντρωση μεγάλων ποσοτήτων καρκινογόνων ουσιών στον αυλό του εντέρου και την παρατεταμένη επαφή τους με τον εντερικό βλεννογόνο.
Οι συστάσεις που δίδονται από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας σε συνεργασία με έγκυρα διεθνή αντικαρκινικά κέντρα όσον αφορά την δίαιτα και τον τρόπο ζωής στην πρόληψη του Κ.Π.Ε. είναι:

• Μειωμένη κατανάλωση ζωικού λίπους (λιγότερο από το 20% του συνόλου των λαμβανομένων θερμίδων).
• Η καθημερινή διατροφή να περιλαμβάνει ικανή ποσότητα φρέσκων λαχανικών και φρούτων, ψωμιού ολικής αλέσεως, δημητριακών, οσπρίων και ελαιολάδου, προκειμένου να εξασφαλισθεί η λήψη σημαντικής ποσότητας φυτικών ινών, βιταμινών, ιχνοστοιχείων και άλλων συστατικών που έχουν αντικαρκινική δράση.
• Υπάρχουν ενδείξεις ότι το ασβέστιο των γαλακτοκομικών προϊόντων ασκεί προφυλακτική δράση. Το παραπάνω διαιτολόγιο αντιπροσωπεύεται στη λεγόμενη «Μεσογειακή Δίαιτα».
• Το παραπάνω προτεινόμενο διαιτολόγιο και ο δραστικός περιορισμός του Δυτικού τρόπου διατροφής με τροφές του τύπου «Fast Fοοd», που είναι πολύ υψηλής περιεκτικότητας σε λίπος, είναι πιθανώς ευεργετικό, όταν εφαρμόζεται από την παιδική και νεαρή ηλικία.

Να αποφεύγονται:
η υπερβολική λήψη θερμίδων και η παχυσαρκία, το κάπνισμα και η κατάχρηση οινοπνευματωδών. Η σωματική άσκηση πρέπει να είναι καθημερινή πρακτική.
Συμπερασματικά: Είναι χρήσιμη η διατροφή που είναι φτωχή σε ζωικό λίπος και πλούσια σε συστατικά φυτικής προέλευσης,αλλά μέχρι να διευκρινισθούν με ακρίβεια οι ιδιότητες των διαφόρων συστατικών της τροφής, πρέπει να αποφεύγονται οι διαιτητικές υπερβολές.

Εικόνα 1. Κατανομή (σε ποσοστά) του ΚΠΕ σε διάφορα τμήματα του παχέως εντέρου

Μέθοδοι για τον εντοπισμό και την επιτήρηση των ατόμων που βρίσκονται σε κύνδινο ανάπτυξης Κ.Π.Ε.

Η Δοκιμασία Ανίχνευσης Αίματος στα Κόπρανα (Δ.Α.Α.Κ.)
Η δοκιμασία αυτή στηρίζεται στην παρατήρηση ότι περίπου το ένα τρίτο των καρκίνων αλλά και σημαντικό ποσοστό των αδενωμάτων αιμορραγεί. Η αιμορραγία αυτή είναι συνήθως λανθάνουσα και διαλείπουσα. Διατίθενται τουλάχιστον τρία είδη αυτής της δοκιμασίας με διαφορετική ευαισθησία και ειδικότητα το καθένα. Μειονέκτημα της μεθόδου αποτελεί η αποτυχία ανίχνευσης αρκετών αδενωμάτων και μερικών καρκίνων καθώς και η παρουσία ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, με αποτέλεσμα ασθενείς να υποβάλλονται άδικα σε έλεγχο του παχέος εντέρου. Αναφέρεται ότι η εφαρμογή της μπορεί να ελαττώσει τη θνησιμότητα από Κ.Π.Ε. κατά 12‐43% ανάλογα με τις διάφορες μελέτες που έχουν γίνει.

Εύκαμπτη ορθοσιγμοειδοσκόπηση
Η αξία της ως μεθόδου ελέγχου του πληθυσμού είναι αναμφισβήτητη. Υπερέχει της προηγούμενης δοκιμασίας διότι με το εύκαμπτο ορθοσιγμοειδοσκόπιο επιτρέπει την απευθείας επισκόπηση του περιφερικού παχέος εντέρου, δίνει τη δυνατότητα λήψης βιοψιών και έχει υψηλή ευαισθησία (σχεδόν 100%) και ειδικότητα, όσον αφορά στο επισκοπηθέν τμήμα του εντέρου. Αναφέρεται ότι η εύκαμπτη ορθοσιγμοειδοσκόπηση μειώνει κατά 8Ο% τη θνησιμότητα από Κ.Π.Ε.
στο περιφερικό έντερο και εικάζεται ότι ο εφάπαξ έλεγχος θα μπορούσε να μειώσει κατά 45% τη συνολική θνησιμότητα.

Ολική κολονοσκόπηση
Είναι η ακριβέστερη μέθοδος διάγνωσης των νεοπλασμάτων του παχέος εντέρου, επειδή καθιστά δυνατόν τον έλεγχο όλου του παχέος εντέρου στο 95% των περιπτώσεων. Επιπροσθέτως δίνει την δυνατότητα λήψεως βιοψιών και ενδοσκοπικής αφαίρεσης των αδενωμάτων με συνέπεια την μείωση του κινδύνου ανάπτυξης του καρκίνου.

Βαριούχος υποκλυσμός διπλής αντίθεσης
Μπορεί να χρησιμεύσει ως εναλλακτική μέθοδος ελέγχου αντί της ολικής κολονοσκόπησης, παρότι είναι εξέταση λιγότερο ευαίσθητη (50‐80% για πολύποδες1 cm και 55‐85% στο πρώιμο καρκίνωμα) και δεν επιτρέπει τη λήψη βιοψιών ή την αφαίρεση των πολυπόδων. Αντίθετα όταν συνδυάζεται με εύκαμπτη ορθοσιγμοειδοσκόπηση η ευαισθησία της μεθόδου αυξάνει και πλησιάζει αυτήν της κολονοσκόπησης για το καρκίνωμα και για τα αδενώματα που είναι >1 cm.

Δακτυλική εξέταση του ορθού
Η εξέταση είναι απλή και πρέπει να γίνεται πάντοτε στην κλινική εξέταση του κατώτερου πεπτικού και πριν από κάθε ενδοσκόπηση του παχέος εντέρου. Με την δακτυλική εξέταση τίθεται η υποψία σε μεγάλο αριθμό νεοπλασμάτων του πρωκτού και του ορθού.

Διαγνωστική διερεύνηση

Λήψη Ιστορικού:
μέσω του ιστορικού, προσδιορίζεται ο χαρακτήρας των συμπτωμάτων και αποκαλύπτονται πιθανά οικογενή σύνδρομα (που συσχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα καρκίνου του παχέος εντέρου). Αξιολογούνται – εκτός των άλλων – πληροφορίες, που άπτονται αναφερόμενης άτυπης δυσπεψίας, με ακαθόριστα κοιλιακά ενοχλήματα, ιδιαίτερα σε άτομο μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας (στη διαφοροδιάγνωση θα πρέπει να προστεθεί η νεοπλασία του δεξιού κόλου εκτός των καλοήθων παθήσεων του στομάχου, του δωδεκαδακτύλου, των χοληφόρων, της σκωληκοειδούς αποφύσεως και της νεοπλασίας του στομάχου). Ανεξήγητη κακουχία με αναιμία θέτει την υποψία νεοπλάσματος του δεξιού κόλου, αλλά και νεοπλασίας του στομάχου. Η αλλαγή των συνηθειών του εντέρου, σε άτομo ηλικίας άνω των 40 ετών για διάστημα άνω των 2 ‐ 3 εβδομάδων, μπορεί να συσχετίζεται με νεοπλασία του αριστερού κόλου, όπως και με κολίτιδα ή εκκολπωματίτιδα.

Κλινική Εικόνα:
οι νεοπλασίες του παχέος εντέρου εκδηλώνονται ως μη επείγουσες καταστάσεις (75.2%), επείγουσες καταστάσεις με οξεία εντερική απόφραξη (18%) ή επείγουσες καταστάσεις με εικόνα εντερικής απόφραξης και περιτονίτιδος (6.8%). Σε ασθενείς με μη επείγουσες καταστάσεις, η συμπτωματολογία είναι ήπια και αφορά – κυρίως – στη λειτουργικότητα του εντέρου ή τη γενική τους κατάσταση. Γενικά, η κλινική εικόνα εξαρτάται από την ανατομική εντόπιση του νεοπλάσματος στο παχύ έντερο, την έκταση της νόσου, τη μορφή του όγκου (ανθοκραμβοειδής, ελκωτικός ή δακτυλιοειδής) και τις ενδεχόμενες επιπλοκές (απόφραξη, διάτρηση, αιμορραγία). Το 50% των νεοπλασιών του παχέος εντέρου εντοπίζεται στο ορθό και το σιγμοειδές κόλον. (Εικόνα 1.)
Το άλγος είναι κύριο χαρακτηριστικό των νεοπλασιών, που εντοπίζονται προς τα δεξιά του παχέος εντέρου, ενώ η μεταβολή των συνηθειών του εντέρου (δυσκοιλιότητα, διάρροια) είναι χαρακτηριστικό των νεοπλασιών, που εντοπίζονται προς τα αριστερά. Επίσης, στη μορφή που λαμβάνει η κλινική εικόνα, παίζει ρόλο και η χρονική απόσταση μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων και της οριστικής διάγνωσης. Κατά μέσο όρο, το χρονικό διάστημα μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων και της εφαρμογής οριστικής θεραπείας είναι 7 ‐ 9 μήνες.
Καρκίνωμα Δεξιού Κόλου (τυφλό – ανιόν – δεξιά κολική καμπή): η μεγάλη διάμετρος, το λεπτό ‐ διατάσιμο τοίχωμα και το υδαρές περιεχόμενο αυτού του τμήματος του παχέος εντέρου ερμηνεύει το γεγονός ότι – συνήθως – το νεόπλασμα αποκτά μεγάλες διαστάσεις πριν από την οριστική διάγνωση της νόσου. Τα εντερικά ενοχλήματα απουσιάζουν ή μπορεί να υπάρχει μόνο ήπια διάρροια (30%). Τα δυσπεπτικά ενοχλήματα, η ναυτία, ο έμετος (32%), ο πυρετός αγνώστου αιτιολογίας, η απώλεια σωματικού βάρους (48.6%), η εύκολη κόπωση και η σοβαρή αναιμία αποτελούν ομάδα μη ειδικών εκδηλώσεων, που μπορεί να συνοδεύει ένα νεόπλασμα του δεξιού κόλου. Άλλες εκδηλώσεις, όπως είναι το συνεχές ήπιο άλγος (78%) στον δεξιό λαγόνιο βόθρο, το δεξιό υποχόνδριο ή το επιγάστριο με τοπική ευαισθησία (πιθανώς μικροσκοπικό απόστημα) και μία ψηλαφητή μάζα (67.7%) στον δεξιό λαγόνιο βόθρο, ανήκουν – επίσης – στην κατηγορία των μη ειδικών συμπτωμάτων και σημείων, αφού μπορεί να συσχετίζονται και με πεπτικό έλκος, οξεία ή χρόνια χολοκυστίτιδα, οξεία σκωληκοειδίτιδα ή νεόπλασμα του στομάχου. Η αναιμία οφείλεται σε μικροσκοπική απώλεια αίματος. Σημειώνεται ότι επί ανεξήγητης υπόχρωμης ‐ μικροκυτταρικής αναιμίας, η ύπαρξη νεοπλάσματος τυφλού ή ανιόντος κόλου θα πρέπει – πάντα – να διερευνάται.
Καρκίνωμα Εγκαρσίου – Αριστερού Κόλου (κατιόν – σιγμοειδές): ο αυλός του εντέρου έχει μικρότερη διάμετρο και το εντερικό περιεχόμενο είναι ημιστερεό, με αποτέλεσμα να προεξάρχει η αποφρακτική συμπεριφορά του όγκου (δυσκοιλιότητα ‐ αρχόμενη ή επιδείνωση προϋπάρχουσας με ταυτόχρονη έναρξη ή κατάχρηση υπακτικών φαρμάκων από τον ασθενή). Η δυσκοιλιότητα συνοδεύεται από κοιλιακό άλγος, με βορβορυγμούς και μετεωρισμό της κοιλίας, που επιδεινώνονται μετά τα γεύματα. Ενίοτε εμφανίζεται διάρροια ή εναλλαγή διάρροιας ‐ δυσκοιλιότητας. Κάθε λίγες ημέρες μπορεί να εμφανίζεται ψευδοδιάρροια, η οποία οφείλεται στην κατάχρηση καθαρτικών. Άλλη εκδήλωση είναι η παρουσία αίματος και βλέννης στις κενώσεις ή η αποβολή αίματος (ζωηρού ερυθρού χρώματος) από το ορθό.
Καρκίνωμα Περιφερικού Σιγμοειδούς (ορθοσιγμοειδές) – Ορθού: οι βλάβες αυτές προκαλούν χαρακτηριστική ακολουθία συμπτωμάτων, αν και – μερικές φορές – μπορεί να είναι ασυμπτωματικές. Συχνότερη εκδήλωση είναι η αιμορραγία από το ορθό, η οποία μπορεί να είναι μεγάλη (αιματοχεσία) ή ασήμαντη και να συνοδεύει την κένωση. Οι διαταραχές των κενώσεων είναι του τύπου της επιδεινούμενης δυσκοιλιότητας ή ‐ συνηθέστερα ‐ της πρωινής ψευδοδιάρροιας, η οποία ξεκινά τις πρωινές ώρες καιαποτελείται από βλέννα, αίμα και πύον. Υπάρχει μία αλληλουχία συμπτωμάτων, που συσχετίζεται με τον καρκίνο του ορθού και περιλαμβάνει τάση προς αφόδευση και κένωση, η οποία – μετά από προσπάθεια – αποτελείται από αίμα και υδαρή κόπρανα (με ταυτόχρονη αποβολή αερίων). Η αποτυχημένη αυτή κένωση επαναλαμβάνεται ανά 15 λεπτά ή 1 ώρα έως 4 ‐ 5 φορές τις πρώτες πρωινές ώρες και φθάνει τις 10 – 12 αποτυχημένες κενώσεις το 24ωρο. Συνεπώς, διαταράσσεται τόσο ο νυκτερινός ύπνος όσο και οι ημερήσιες δραστηριότητες του ατόμου, καθώς – εκτός του αυξανόμενου αριθμού των αποτυχημένων κενώσεων – αυτές συνοδεύονται (κατά το πέρας) από τεινεσμό. Το άλγος στον ορθικό καρκίνο – συνήθως – απουσιάζει, εκτός εάν η νεοπλασία έχει μεγάλο μέγεθος (αίσθημα πληρότητας του ορθού) ή διηθεί το ιερό πλέγμα (ισχιαλγία), τον δακτύλιο (άλγος ραγάδας) ή τα παρακείμενα όργανα (προστάτης, κύστη, κόλπος, οστά πυέλου) με ανάλογη συμπτωματολογία. Σημειώνεται ότι, επί αιμορραγίας από το ορθό σε άτομα μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας, πρέπει – πάντα – να διερευνάται η συσχέτιση με καρκίνωμα του περιφερικού σιγμοειδούς ή του ορθού.

Συνοπτικά, οι κλινικές εκδηλώσεις των νεοπλασιών του παχέος εντέρου είναι:

1. Παρουσία αίματος στα κόπρανα: αποτελεί τη συχνότερη κλινική ένδειξη (μέλαινα κένωση ή αποβολή αίματος ερυθρού χρώματος ανάλογα με την εντόπιση). Είναι σπάνια σε καρκινώματα του τυφλού. Σημειώνεται ότι είναι λάθος να αποδίδεται σε καλοήθεις παθήσεις (π.χ. αιμορροΐδες) προτού αποκλεισθεί το ενδεχόμενο νεοπλασίας.
2. Μεταβολή συνηθειών του εντέρου (δυσκοιλιότητα, διάρροια, εναλλαγή δυσκοιλιότητας ‐ διάρροιας): αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη κλινική εκδήλωση, η οποία – μερικές φορές – είναι αρκετά πρώιμη. Συσχετίζεται κυρίως με καρκινώματα του (ΑΡ) τμήματος του παχέος εντέρου. Αποφρακτικός ειλεός είναι δυνατό να παρατηρηθεί επί εντόπισης στο (ΑΡ) κόλον (συνήθως).
3. Κοιλιακό άλγος: αποτελεί πιθανό αρχικό σύμπτωμα της νόσου (ανεξαρτήτως εντόπισης). Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή επί κωλικοειδούς άλγους με κοιλιακή διάταση και αναστολή αερίων και κοπράνων.
4. Ψηλαφητή κοιλιακή μάζα: αποτελεί ένδειξη νεοπλασματικής εξεργασίας, ιδιαίτερα σε νεοπλάσματα του (ΑΡ) παχέος εντέρου.
5. Οξεία σκωληκοειδίτιδα: αποτελεί σπάνια εκδήλωση καρκινώματος του τυφλού. Ακόμα σπανιότερη κατάσταση θεωρείται η διάτρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης εξαιτίας νεοπλάσματος.
6. Διήθηση παρακείμενων οργάνων: μπορεί να προκαλέσει (εκτός από άλγος) συμπτώματα κυστίτιδος ή ουρηθρίτιδος όταν διηθείται η ουροδόχος κύστη ή ο προστάτης. Ιδιαίτερα σε ηλικιωμένα άτομα είναι δυνατό να δημιουργηθούν εσωτερικά συρίγγια (ορθοκυστικά ή ορθοκολπικά). Κλινική εικόνα περιτονίτιδος εμφανίζεται σε διάτρηση του εντέρου, εξαιτίας διήθησης από τον όγκο, ή – συνηθέστερα – σε διάτρηση του τυφλού, εξαιτίας παραμελημένης εντερικής απόφραξης.
7. Σηψαιμία από Streptococcus bovis: συσχετίζεται με καρκίνο του ΓΕΣ
   (ιδιαίτερα του παχέος εντέρου).
8. Δερματικές εκδηλώσεις (π.χ. δερματομυοσίτις, πεμφιγοειδές): συσχετίζονται με καρκίνο του ΓΕΣ.
9. Γενικές εκδηλώσεις: πυρετός, κακουχία, απώλεια σωματικού βάρους και άλλα σημεία και συμπτώματα. Συνήθως, εμφανίζονται σε μεταγενέστερα στάδια. Σημειώνεται ότι ο καρκίνος του παχέος εντέρου πρέπει να περιλαμβάνεται – πάντα – στη διαφοροδιάγνωση του πυρετού αγνώστου αιτιολογίας.

Επιπλοκές: κυριότερες επιπλοκές του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι η απόφραξη και η διάτρηση του εντέρου. Η διάτρηση μπορεί να γίνει προς την ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα, με αποτέλεσμα την εμφάνιση γενικευμένης περιτονίτιδος, προς τα παρακείμενα όργανα (στόμαχος, ουροδόχος κύστη, κόλπος, λεπτό έντερο), με αποτέλεσμα τον σχηματισμό συριγγίου ή τοπικά, με αποτέλεσμα να προκύψει ένας συγκαλυμμένος – τοπικός φλέγμονας (plastron) ή ένα απόστημα.

Χειρουργική αντιμετώπιση Καρκίνου παχέος εντέρου – Κολεκτομή

Τι είναι η κολεκτομή;

Είναι η εκτομή, δηλαδή η αφαίρεση με χειρουργική μέθοδο, τμήματος ή και όλου του κόλου. Το κόλον είναι το παχύ έντερο, που αποτελεί και το κατώτερο τμήμα του πεπτικού σωλήνα. Το κόλον καταλήγει στο ορθό, όπου αποθηκεύονται παροδικά τα κόπρανα, πριν την αποβολή τους από το σώμα μέσω του πρωκτού.

Ποια είναι τα μειονεκτήματα των κλασσικών κολεκτομών;

Αν και ριζικές και απόλυτα θεραπευτικές, οι κλασσικές «ανοικτές» κολεκτομές είναι ιδιαίτερα τραυματικές επεμβάσεις, διότι, τις περισσότερες φορές, ο χειρουργός είναι αναγκασμένος να εισέλθει στην κοιλιά μέσω μιας μεγάλης τομής και να αναμοχλεύσει πολλά από τα σπλάγχνα, που βρίσκονται μέσα σε αυτή. Έτσι το «χειρουργικό τραύμα» είναι σημαντικό. Οι ασθενείς αντιμετωπίζουν μια συχνά μεγάλη και δύσκολη περίοδο ανάρρωσης. Η μετεγχειρητική παραμονή τους στο νοσοκομείο είναι κατά μέσο όρο 5-8 ημέρες και, συνήθως, απαιτείται μια περίοδος ανάρρωσης 4-6 εβδομάδων.

Διαφέρει η λαπαροσκοπική κολεκτομή;

Στις λαπαροσκοπικές κολεκτομές, ο χειρουργός κάνει 4 ή 5 μικρές τομές, μισό εκατοστό η καθεμιά, και όλη η επέμβαση γίνεται μέσω εξειδικευμένων λαπαροσκοπικών χειρουργικών εργαλείων. Το λαπαροσκόπιο, που είναι ένα μικροσκοπικό τηλεσκόπιο συνδεδεμένο με μια βιντεοκάμερα, επιτρέπει στο χειρουργό να παρακολουθεί μια μεγεθυμένη εικόνα των εσωτερικών οργάνων του ασθενούς στην οθόνη μιας τηλεόρασης. Μία από τις μικρές τομές μεγαλώνει 2-3 εκατοστά στο τέλος της επέμβασης προκειμένου να αφαιρεθεί το τμήμα του κόλου που έχει εκταμεί και να ολοκληρωθεί, έτσι, η επέμβαση.

Στη κλινική μας, στο Metropolitan General, γίνονται πολλές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις κάθε μήνα, μεταξύ των οποίων και λαπαροσκοπικές κολεκτομές, με εντυπωσιακά αποτελέσματα.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής κολεκτομής;

Ο μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος, ο λιγότερος χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο, η ταχύτερη επιστροφή σε μια δίαιτα στερεής τροφής, η γρηγορότερη λειτουργία του εντέρου, η σύντομη επιστροφή στις συνηθισμένες δραστηριότητες, τα καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα και το μικρότερο χειρουργικό τραύμα με τη διατήρηση της καλής ανοσολογικής κατάστασης του ογκολογικού ασθενούς.

Τι προετοιμασία απαιτείται για τη λαπαροσκοπική κολεκτομή;

Η διάγνωση των περισσότερων ασθενειών του κόλου γίνεται με την κολονοσκόπιση και το βαριούχο υποκλυσμό. Με αυτές εκτιμάται το εσωτερικό του παχέος εντέρου. Η αξονική τομογραφία κοιλίας αποδεικνύεται συχνά μια πολύ χρήσιμη μέθοδος. Το πιο σύγχρονο τεχνολογικό επίτευγμα των απεικονιστικών μεθόδων του παχέος εντέρου είναι αναμφισβήτητα η αξονική κολονογραφία (Virtual Colonoscopy), με την οποία μπορεί να ελεγχθεί το εσωτερικού του οργάνου, χωρίς ο ασθενής να υποβληθεί στην όχι πάντα άνετη και ευχάριστη εξέταση της κολονοσκόπησης, και γίνεται μόνο όταν υπάρχει αντένδειξη διενέργειας κολονοσκόπησης. Όπως και πριν από κάθε χειρουργική επέμβαση, οι κατάλληλες αιματολογικές εξετάσεις, το ηλεκτροκαρδιογράφημα και η ακτινογραφία θώρακος είναι απαραίτητες. Σε κάθε μεγάλη επέμβαση του παχέος εντέρου, το κόλον και το ορθό πρέπει να είναι τελείως άδειο πριν από την επέμβαση. Οι ασθενείς πρέπει να πιούν μια ποσότητα καθαρτικού υγρού την προηγούμενη της επέμβασης. Αυτός ο μηχανικός καθαρισμός του εντέρου μπορεί, σήμερα να γίνει στο σπίτι και ο ασθενής να εισαχθεί στο νοσοκομείο, έτοιμος, το πρωί πριν από το χειρουργείο.

Πότε γίνεται μία λαπαροσκοπική κολεκτομή;

Οι ενδείξεις της λαπαροσκοπικής κολεκτομής είναι οι ίδιες με αυτές της ανοικτής μεθόδου. Κάθε καλοήθης πάθηση του παχέος εντέρου, όπως εκκολπωματίτιδα, πολύποδες, ελκώδης κολίτιδα, πρόπτωση του ορθού και άλλες μπορούν να αντιμετωπιστούν λαπαροσκοπικά.

Τι συμβαίνει με τις κακοήθειες του παχέος εντέρου, δηλαδή τον καρκίνο;

Αν και τα πρώτα χρόνια της εφαρμογής των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων στο παχύ έντερο, δηλαδή έως τα μέσα της δεκαετίας του 1990, οι χειρουργοί απέφευγαν τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις για τον καρκίνο, πρόσφατες μεγάλες, πολυκεντρικές έρευνες από την Αμερική, την Ευρώπη και την Αυστραλία αποδεικνύουν ότι οι λαπαροσκοπικές κολεκτομές είναι εξίσου αποτελεσματικές ογκολογικά με τις ανοικτές και επιτυγχάνουν ριζική εκτομή των κακοήθων όγκων.

Υπάρχουν περιπτώσεις που μια κολεκτομή δεν μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά;

Ασθενείς με πολύ βαριά ανεπάρκεια του καρδιαναπνευστικού τους συστήματος μπορεί να μην είναι υποψήφιοι για τη διενέργεια μιας μεγάλης λαπαροσκοπικής επέμβασης. Σε ένα μικρό αριθμό ασθενών η λαπαροσκοπική μέθοδος μπορεί να μην είναι δυνατόν να ολοκληρωθεί και να χρειαστεί η μετατροπή της σε ανοικτή. Παράγοντες που μπορεί να αυξήσουν τις πιθανότητες για κάτι τέτοιο είναι η παχυσαρκία, το ιστορικό προηγούμενης επέμβασης στην κοιλιά, που έχει δημιουργήσει πολλές συμφύσεις, η αδυναμία ύπαρξης καθαρής εικόνας των οργάνων και αιμορραγικά προβλήματα κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Τί συμβαίνει μετά την επέμβαση;

Ο ασθενής σηκώνεται και περπατά την επόμενη κιόλας ημέρα. Αυτό μειώνει τους μυϊκούς πόνους και βοηθά σημαντικά την αναπνευστική λειτουργία. Την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα σιτίζεται με μαλακή τροφή και εξέρχεται από το νοσοκομείο. Είναι έτοιμος να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες (μπάνιο, οδήγηση, εργασία, σεξουαλικές δραστηριότητες) σε δέκα περίπου ημέρες.